Mamma-Karzinom

Detaillierte Angaben sowie ein Literaturverzeichnis finden sich im Kapitel 2.1 des FertiPROTEKT-Buches „Indikation und Durchführung fertilitätsprotektiver Massnahmen bei onkologischen und nicht-onkologischen Erkrankungen“, das von Mitgliedern des FertiPROTEKT Netzwerk e.V. erstellt wurde und für Fachpersonen kostenfrei zum Download verfügbar ist.

Prognose der Erkrankung

Die 10-Jahres-Überlebensrate aller Frauen und Stadien beträgt ca. 86%. Die Prognose wird wesentlich vom Tumorstadium und den Eigenschaften der Tumorzellen wie der Hormonabhängigkeit etc. bestimmt.

 

Schädigung der Eierstöcke durch die Chemotherapie

Die Schädigung der Eierstöcke hängt von der Art der Chemotherapie, dem Alter der Frau und der sogenannten Eierstockreserve, d.h. der Anzahl noch vorhandener Eibläschen, ab.

+ Studienlage

Eine Studie zur Schädigung der Eierstöcke in Abhängigkeit von der verabreichten Chemotherapie und dem Alter wurde 2010 veröffentlicht (Sukumvanich et al., 2010). Von 1998 bis 2002 untersuchten die Autoren 466 Frauen im Alter von 20-45 Jahren (siehe Tabelle). 111 Frauen erhielten das Chemotherapieschema „AC“ (Doxorubicin und Cyclophosphamid), 143 Frauen „ACT“ (Doxorubicin, Cyclophosphamid und Paclitaxel) und 76 Frauen „CMF“ (Cyclophosphamid, Methotrexat und 5-Fluoruracil). Andere Chemotherapien (n=136) waren das ACR-, FAC-, FACT- und andere nicht näher definierte Schemata. Das Risiko einer Schädigung der Eierstöcke stieg mit zunehmendem Alter und einer längeren Chemotherapiedauer. Frauen zwischen 20 und 34 Jahren wiesen nur in 11% der Fälle eine Amenorrhoe, d.h. ein Fehlen der Menstruationsblutung als Zeichen einer deutlichen Schädigung der Eierstöcke 6 Monate nach Beendigung der Chemotherapie auf. Dies variierte nicht wesentlich zwischen den einzelnen Chemotherapie-Schemata. Zu anderen Chemotherapie-Schemata gibt es bisher kaum Untersuchungen.


Risiko für eine deutliche Schädigung der Eierstöcke durch eine Chemotherapie mit der Entwicklung einer Amenorrhoe (Ausbleiben der Periodenblutung)

Chemotherapie20-34 Jahre, 112 Frauen35-39 Jahre, 142 Frauen≥40 Jahre, 212 Frauen
Amenorrhoe-Rate (%)Amenorrhoe-Rate (%)Amenorrhoe-Rate (%)
AC, 6 Monate02168
AC, 24 Monate0431
ACT, 6 Monate113775
ACT, 12 Monate32054
ACT, 24 Monate31642
CMF, 6 Monate17943
CMF, 12 Monate0943
CMF, 24 Monate0536
Andere Chemos, 6 Monate112865
Andere Chemos, 12 Monate51649
Andere Chemos, 24 Monate11140

Bei der Entscheidung zur Durchführung einer fertilitätsprotektiven Massnahme ist zu beachten, dass das Risiko für einen Funktionsverlust der Eierstöcke bei einem Mammakarzinom mitunter nicht besonders hoch ist, dass aber, insbesondere beim hormonabhängigen Mammakarzinom, oft eine längere hormonelle Therapie angeschlossen wird. Währenddessen kann sich die Eierstockreserve der Frau weiter reduzieren und das Alter soweit ansteigen, dass dann eine Schwangerschaft schwierig oder nicht mehr möglich ist. Deswegen sollte auch bei einem geringeren Risiko für eine relevante Schädigung der Eierstöcke ggf. eine fertilitätsprotektive Massnahme erwogen werden.

 

Risiken der Fertilitätsprotektion

+ Risiko durch eine Verschiebung der zytotoxischen Therapie

Dieses Risiko besteht beim Mammakarzinom meist nicht, da das Zeitfenster von der Diagnose bis zum Beginn der Chemotherapie in der Regel für die Durchführung einer fertilitätsprotektiven Massnahme ausreichend groß ist. Somit können aus zeitlicher Sicht meistens alle relevanten Massnahmen erfolgen. Auch sind Doppelstimulationen möglich, die eine zweimalige Entnahme von Eizellen ermöglicht, wenn die Frau direkt bei der Diagnosestellung in einem reproduktionsmedizinischen Zentrum vorgestellt wird.

+ Risiko durch die Kryokonservierung von Eierstockgewebe

Für die Kryokonservierung (das Einfrieren) von Eierstockgewebe ist eine Bauchspiegelung erforderlich. Die Risiken dieses Eingriffs sind gering. Theoretisch können sich im Eierstockgewebe auch Tumorzellen befinden, die bei einer späteren Rück-Transplantation des Gewebes zu einem Rezidiv führen. Das Risiko für Tumorzellen in den Eierstöcken ist bei einem sogenannten lobulären Karzinom und einem hohen Tumorstadium, insbesondere dem Stadium IV erhöht, bei dem schon Metastasen gefunden werden. Dies wird bei der Entscheidung für oder gegen eine Kryokonservierung von Eierstockgewebe berücksichtigt. Bei Frauen mit einer genetischen Veranlagung für ein Mammakarzinom, der sogenannten Mutation im BRCA1- oder BRCA2-Gen, besteht ein Lebenszeitrisiko zur Entwicklung eines Eierstockkarzinoms von 15-56%. Dies bedeutet, dass zwar Eierstockgewebe nach einer entsprechenden Risikoaufklärung bei einer BRCA-Mutation kryokonserviert und auch transplantiert werden kann, es später aber wieder entfernt werden sollte.

+ Risiko durch die hormonelle Stimulation

Theoretisch besteht das Risiko, dass durch eine hochdosierte Hormonstimulation zur Gewinnung von Eizellen hormonabhängige Tumorzellen wachsen könnten. Weder für noch gegen einen solchen Effekt gibt es jedoch bisher Beweise. Allerdings ist es aus folgenden Gründen sehr unwahrscheinlich, dass eine Hormonstimulation den Tumor beeinflusst:

  1. Bei einer Hormonstimulation können zusätzlich sogenannte Aromatasehemmer verabreicht werden, welche die Östrogenkonzentration im Serum etwa halbieren.

  2. Die Östrogenkonzentrationen steigen nur über eine Woche deutlich an.

  3. Nach der Diagnosestellung dürfen seitens der Onkologen mehrere Wochen bis zum Beginn der Chemotherapie bei einem weiterhin intakten Menstruationszyklus mit einer Östrogenproduktion vergehen.

Wenngleich es momentan keine Hinweise für eine Prognoseverschlechterung durch eine Stimulation vorliegen, sollten bei einem hormonabhängigen Tumor auch immer alternative fertilitätsprotektive Massnahmen wie die Kryokonservierung von Eierstockgewebe erwogen werden.

+ Risiko durch GnRH-Agonisten

GnRH-Agonisten sollen durch eine frühzeitige Senkung der Östrogenbildung in den Eierstöcken die Wahrscheinlichkeit einer Schädigung des Eierstockgewebes durch eine Chemotherapie senken. Lange Zeit wurde ihre Anwendung kritisch diskutiert. Zum einen ist der definitive schützende Effekt noch unklar, zum anderen wurde hinterfragt, ob die Senkung der Östrogenkonzentrationen durch die GnRH-Agonisten nicht auch zu einer Reduktion der Wirkung der Chemotherapien bei hormonabhängigen Tumoren führen könnte.

Erste Studien zeigen aber, dass ein negativer Effekt auf die Effektivität der Chemotherapien unwahrscheinlich ist. Aufgrund dessen wurde die Gabe von GnRH-Agonisten während der Chemotherapie inzwischen von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) als Option zur Fertilitätsprotektion aufgeführt. Somit können GnRH-Agonisten auch bei einem hormonabhängigen Mammkarzinom als fertilitätsprotektive Massnahme erwogen werden, wenn über die begrenzte Datenlage aufgeklärt wird.

 

Praktische Vorgehensweise, falls eine fertilitätsprotektive Massnahme erwogen wird (Abbildung)

Grundsätzlich sollten die Frauen frühzeitig in einem reproduktionsmedizinischen Zentrum vorgestellt werden, um ein möglichst großes Zeitfenster für die Beratung und Durchführung fertilitätsprotektiver Massnahmen zu haben. In der Abbildung wird grob orientierend die Vorgehensweise bei einem Mammakarzinom dargestellt. Möglich sind die Gabe von GnRH-Agonisten, die hormonelle Stimulation mit Entnahme von Eizellen und das Einfrieren von Eizellen bzw. Eierstockgewebe, jeweils als Einzelmassnahme oder in Kombination.