Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs)

Detaillierte Angaben sowie ein Literaturverzeichnis finden sich im Kapitel 2.4 des FertiPROTEKT-Buches „Indikation und Durchführung fertilitätsprotektiver Massnahmen bei onkologischen und nicht-onkologischen Erkrankungen“, das von Mitgliedern des FertiPROTEKT Netzwerk e.V. erstellt wurde und für Fachpersonen kostenfrei zum Download verfügbar ist.

 

Prognose der Erkrankung

Bis heute ist das Zervixkarzinom weltweit die zweithäufigste Krebserkrankung der Frau. Aktuell ist jede zweite Frau bei Erstdiagnose unter 35 Jahre alt. Aufgrund der guten Krebsvorsorgeprogramme wird heute ein Drittel aller Zervixkarzinome in Europa im frühen Tumorstadium FIGO I diagnostiziert. In ca. 80% der Fälle handelt sich beim Zervixkarzinom um ein Plattenepithelkarzinom. Ein zweiter Typ, das Adenokarzinom, betrifft besonders junge Frauen und wird schlechter durch eine Früherkennung erfasst. Er hat eine niedrigere Heilungschance.

Das Tumorstadium ist beim Zervixkarzinom einer der wichtigsten Parameter zur Abschätzung der Prognose. In frühen Stadien hat das Zervixkarzinom eine 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 93%. Weitere klare Prognose- und Risikofaktoren beim Zervixkarzinom sind der Befall von Lymphknoten, das Tumorgrading (d.h. der Grad von dem das Tumorgewebe vom normalen Gewebe abweicht) und die Histologie. Patientinnen ohne Lymphknotenbefall haben eine 5-Jahres-Überlebensrate von ca. 90%, während der nachgewiesene Lymphknotenbefall die Überlebensrate je nach Ort der befallenen Lymphknoten auf 20-60% reduziert.

 

Problematik der Fertilitätserhaltung (Fruchtbarkeitserhaltung) bei der Therapie des Carcinoma in situ der Zervix (Vorstufe)

Die operative Therapie des Carcinoma in situ der Zervix schränkt die Fruchtbarkeit nicht wesentlich ein. Neuere Operationstechniken verringern den negativen Effekt auf die Verschlussfunktion des Muttermundes in nachfolgenden Schwangerschaften.

 

Zervixkarzinom

Die Therapie eines Zervixkarzinoms kann in vielfältiger Weise einen erheblichen Einfluss auf die Fertilität ausüben.

Operation

In frühen Stadien des Zervixkarzinoms ist die Operation primär als kurative Therapie, das heißt heilend, möglich. Nur in frühen Tumorstadien bis maximal FIGO IB und einer Tumorausdehnung < 2 cm kann die Gebärmutter und damit die Fertilität erhalten werden. Bei höheren Stadien muss die Gebärmutter entfernt werden. Eine Schwangerschaft ist dann nicht mehr möglich.

Der Erhalt der Eierstöcke wird beim Zervixkarzinom möglichst angestrebt. Auch beim Adenokarzinom kann im Einzelfall nach Risikoabschätzung Eierstock-erhaltend operiert werden (< FIGO IB2).

Kombinierte Radiochemotherapie

Wird eine kombinierte Radiochemotherapie des kleinen Beckens nötig, sollten die Eierstöcke aus dem Strahlenfeld verlagert werden. Bei dieser Gelegenheit kann gleichzeitig Eierstockgewebe zur Lagerung entnommen werden. Der schädigende Effekt der Strahlentherapie im kleinen Becken ist abhängig von der Gesamtdosis der Bestrahlung, der im Bereich der Eierstöcke zu berechnenden Lokaldosis sowie dem Alter der Frau bei der Bestrahlung. So liegt die Strahlendosis, bei der 97,5% der behandelten Frauen im Alter von 30 Jahren eine komplette Sterilisierung erfahren, bei 14,3 Gy.

Sollte eine Bestrahlung von mehr als 45 Gy auf die Gebärmutter einwirken, so ist dies auf Grund der stahlenbedingten Veränderung des Gebärmuttergewebes nicht mit einer späteren Schwangerschaft vereinbar. Auch niedrigere Dosen können sich bereits negativ auf eine Schwangerschaft auswirken. Eine Gebärmuttertransplantation wäre dann ein experimenteller Ansatz.

Bei der kombinierten Radiochemotherapie werden typischerweise zumeist Platin-haltige Schemata zur Sensibilisierung genutzt. Der die Eierstöcke schädigendeEffekt potenziert sich mit der gleichzeitigen Bestrahlung des kleinen Beckens.

Chemotherapie

Aktuell wird nur experimentell in Einzelfällen bei höheren Stadien eine Chemotherapie eingesetzt, um den Erhalt der Gebärmutter zu ermöglichen. Hierbei kann während der Bauchspiegelung, die vor Beginn der Chemotherapie zur Lymphknotenentnahme durchgeführt wird, auch Eierstockgewebe gewonnen werden.

In höheren Stadien ist der aktive Fertilitätserhalt nicht sinnvoll und gefährdet die Heilungsaussicht.

 

Risiken der fertilitätserhaltenden Therapie

Eine Metastasierung des frühen Zervixkarzinoms in die Eierstöcke ist selten und findet sich eher bei höheren Tumorstadien. Dennoch besteht gerade beim Adenokarzinom der jungen Frau ein erhöhtes Risiko für eine Metastasierung in den Eierstock, die selbst beim Carcinoma in situ schon beschrieben wurde. Dies muss beim Erhalt der Eierstöcke bedacht werden.

Die Verlagerung der Eierstöcke aus dem kleinen Becken kann aufgrund der resultierenden Störung der Blutversorgung ebenfalls zu einer Einschränkung der Eierstockreserve beitragen.

 

Praktische Vorgehensweise, falls eine fertilitätsprotektive Massnahme erwogen wird

Bei Kinderwunsch und neu diagnostiziertem Zervix-Frühkarzinom FIGO IA1 mit Risikofaktoren und bis IA2 ohne Risikofaktoren ist eine fertilitätserhaltende Operation möglich. Dabei ist ein erhöhtes Rezidivrisiko im Einzelfall jedoch abzuschätzen.

Vor einer geplanten Strahlentherapie des kleinen Beckens kann die Verlagerung der Eierstöcke aus dem Becken erfolgen. Bei diesem Eingriff kann gleichzeitig Eierstockgewebe zur Kryokonservierung gewonnen werden.

Sehr kontrovers diskutiert und als experimentell einzustufen ist die Chemotherapie beim Zervixkarzinom in höheren Stadien, die eine fertilitätserhaltende Operation ermöglichen soll.